• 继发性高血压 - [学术资源]

    分类：学术资源 | 2011-08-13

     

    n 内科常见疾病的诊治

              

                        

                     

                     

    n      高血压 诊断要点

    症状：体格检查发现高血压  头晕 头痛等

    体征：血压 : 两次或两次以上升高

                心脏检查 : 向左下扩大 ;

                血管杂音

    n 明确有否高血压（二次或二次以上非同日血压升高）。首次须测量双上肢血压，以较高侧为准。
    n 明确是原发性还是继发性高血压
    n 高血压危险度分层：评价血压水平，评价靶器官损害及其严重程度，评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症
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    n 高血压    诊断标准

    ＷＨＯ： >= １４０和（或）９０ mmHg

    高血压水平分级：

    １级：收缩压 140-159    舒张压 90-99

    ２级    收缩压 160-179    舒张压 100-109

    ３级    收缩压 > = 180    舒张压 > = 110

    n              辅助检查

    常规：尿常规、肾功能、尿酸、血胆固醇、甘油三酯、血糖、心电图。眼底检查： Ⅰ   反光增强； Ⅱ   动静脉交叉压迫； Ⅲ   眼底出血 ； Ⅳ   视神经乳头水肿。心超：左室肥厚

    特殊： ABPM( 白天 >135/85mmHg; 夜间 >120/80mmHg) ；动脉超声（ IMT ）；双肾及肾上腺超声或 CT ；血浆肾素活性、醛固酮检查

    n   治疗

    一般治疗

              限盐    戒烟  限酒   运动

    血压控制目标值：

    ESH/ESC 2007 高血压治疗指南 : 降压目标为 140/90 mmHg 以下 ; 高危患者 ( 合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等 ), 血压应至少降至 130/80 mmHg 以下。

           高血压合并肾功能不全，尿蛋白超过 1 克 /24 小时： ＜ 125/75mmHg ；老年高血压患者的血压应控制在 140-150/90mmHg 以下，但 DBP 不低于 60-70mmHg.

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    n 有无其他危险因素：如男性＞ 55 岁，女性＞ 65 岁；吸烟；血脂异常（总胆固醇≥ 5 ． 7 毫摩／升，或低密度脂蛋白胆固醇＞ 3 ． 3 毫摩／升，或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1 ． 0 毫摩／升）；早发心血管病家族史 ——— 指一级亲属发病年龄＜ 50 岁；腹型肥胖或肥胖：男性腰围≥ 85cm ，女性≥ 80cm ；体重指数（ BMI ）≥ 28 公斤／米 2 （右上角）， C 反应蛋白≥ 1 毫克／分升。

    n 有无靶器官损害或糖尿病：靶器官损害包括左心室肥厚、动脉壁增厚、血清肌酐轻度升高（男性 115 － 133 微摩／升，女性 107 － 124 微摩／升）表明肾功能受损，微量蛋白尿（尿蛋白 30 － 300 毫克／ 24 小时。糖尿病，即空腹血糖≥ 7 毫摩／升或餐后血糖≥ 11 ． 1 毫摩／升。

     

    n 并存的临床情况，如脑血管病（缺血或出血性卒中、短暂性脑缺血发作）；心脏疾病（如心肌梗死史、心绞痛、充血性心力衰竭等）；肾脏疾病（如糖尿病肾病、肾功能受损等）；外周血管疾病、视网膜疾病（如出血或渗出、视乳头水肿等）。
    n 药物治疗
    n SELECT ：
     S 平稳降压 (Smooth Reduction)
    24 小时控制血压平稳下降 , 减少血压波动 , 抑制血压晨峰现象 , 以减少心血管事件。
    n 需使用谷 / 峰比值 >50% 的降压药物 , 以控制服药后 18~24 小时血压水平。
    n 将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的达到该目的的方法之一。

    n 高血压的危险分层
    n 治疗
    n E 早期降压 (Early Reduction)
    指南指出 , 血压处于正常高值 ( 或高血压前期 ) 的患者 , 若合并 3 个以上危险因素、代谢综合征、 1 个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病 , 应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。
    n 对于已确诊高血压患者 , 要尽早降压达标。
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    n L 长期降压 (Long-term Reduction)
    治疗持续时间越长 , 危险降低程度越大。

    n 治疗
    n E 有效降压 (Effective Reduction)
    　 许多大型临床试验显示 , 高血压治疗的益处主要来自血压降低本身；危险下降的主要决定因素是降压治疗所达到的血压靶标值。
    n C 联合治疗 (Combination Therapy)
    　 5 类一线降压药物 ( 利尿剂、 β 受体阻滞剂、 ACEI 、 ARB 和 CCB ）都可作为降压治疗起始用药和长期维持用药。各种单药治疗的降压幅度均为 10 mmHg 左右 , 多数患者难以达标。大多患者需联合使用 2 种或 2 种以上降压药物治疗。
    n 治疗
    n T 总危险治疗所有相关的可逆性危险因素 (Total Risk Reduction)
    高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害 , 所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗 , 还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。

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    n 高血压急诊

             1 高血压脑病

        2 急进性 / 恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害

        3 高血压合并颅内出血 / 蛛血

        4 急性肾功能衰竭合并严重高血压

        5 高血压合并急性左心衰 / 肺水肿

        6 高血压合并不稳定性心绞痛 / 急性心肌梗死

        7 急性主动脉夹层动脉瘤

        8 子痫

        9  嗜铬细胞瘤

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    n 高血压急症诊断
    n ( １ ) 收缩压＞２２０ｍｍＨｇ和／或舒张压＞１４０ｍｍＨｇ时 , 无论有无症状均应诊断为高血压急症 ;
    n ( ２ ) 高血压２级或３级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭 ;
    n ( ３ ) 多数患者有原发性或继发性高血压病史 , 少数患者可因高血压急症而发病。需注意高血压患者血压升高的速度较血压水平更重要 , 如短期内平均压升高＞３０ % 有重要临床意义。
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    n 高血压急诊治疗原则

      ( １ ) 迅速而适当的降低血压 , 去除引起急症的诱因 ;

        ( ２ ) 努力减轻受累器官的损害 , 恢复脏器的生理功能 ;

        ( ３ ) 持续巩固降压疗效 , 对继发性高血压进行病因治疗 ;

        ( ４ ) 加强一般治疗 : 吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征 , 维持水、电解质平衡、防治并发症等。

    n 降压速度和幅度

        有明显靶器官损害患者应在１～２ｈ内将血压降至目标值 , 无明显靶器官损害患者应在２４～４８ｈ内将血压降至目标值。

    1 ）首期降压目标值将明显增高的血压降至安全水平而非正常水平。一般认为 :( １ ) 收缩压下降５０～８０ｍｍＨｇ , 舒张压下降３０～５０ｍｍＨｇ ; ( ２ ) 平均压降低２０ % ～３０ %;( ３ ) 血压降至１６０／１００ｍｍＨｇ左右。主要适用于高血压脑病、急进型高血压、高血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压 ( 维持每日尿量＞１０００ｍｌ ) 和收缩压＞２２０ｍｍＨｇ或舒张压＞１４０ｍｍＨｇ等患者。

        脑血管病 急性期 >200/110mmHg 时需降压治疗 .

    n 降压速度和幅度

       2 ）首期降压目标值将血压降至正常水平 ( １３０～１４０／８５～９０ｍｍＨｇ ) ：适用于高血压伴急性左心衰竭、高血压伴急性冠脉综合征、抗高血压药物骤停综合征、嗜铬细胞瘤高血压危象、妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫 , 严重烧伤性高血压、神经源性高血压危象、药物性高血压危象、围手术期高血压等。

    3 ）首期降压目标值将血压降至理想水平 ( ＜１２０／８０ｍｍＨｇ ), 适用于高血压伴主动脉夹层等。特别对已有明显靶器官损害的患者 , 过快和过度地降压可产生严重并发症。

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    n 脑血管病合并高血压的处理原则

    (1) 积极控制过高的血压。

    (2) 防止降血压过低、过快。

    (3) 严密监测血压变化．尤其在采用抗血压治疗过程中。

    (4) 降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。

    (5) 降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同．以及合并其他不同的疾病等。

    (6) 维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。

    (7) 在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。

    Tag：高血压 继发性
    moreread 发表于17:43 | 阅读全文 | http://www.myescience.com/0 | http://www.myescience.com/ | 分享 0
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